DIÓSD VÁROS ÖNKORMÁNYZATA
2049 DIÓSD, SZENT ISTVÁN TÉR 1.

Ügyfélfogadás rendje: 	Hétfő: 13.00-18.00
			Szerda: 07.30-12.00 és 13.00-16.30
			Péntek: 07.30-12.00

KÉRELEM
Lakhatási támogatás megállapításához

I. Kérelmező adatai:

1.	Név:		
2.	Születési név:		
3.	Édesanyja neve:	
4.	TAJ:	
5.	Születési helye, ideje: 	
6.	Családi állapota: 	
7.	Állampolgársága: 	
8.	Korábban másik nevet viselt-e?			igen			nem
ha igen, korábbi neve: 	
9.	Lakóhely: 	
10.	Tartózkodási hely: 	
11.	Munkahely neve, címe:	
12.	Foglalkozása:	
13.	Milyen minőségben lakik a lakásban*: Tulajdonos          haszonélvező           bérlő/albérlő 	
14.	A lakás nagysága /a pince, padlás, tárolók és garázs kivételével/: 	m2.
15.	A lakással kapcsolatos költségek összesen: 	
16.	Lakáshasznosításból származó jövedelmem*:                 van               nincs
17.	Szolgáltató megnevezése, amire támogatást kérik: 		
	
18.	A folyószámlát vezető pénzintézet neve: 	
19.	Telefonszám (nem kötelező megadni): 	

20.	A lakhatási támogatás igénylésének indokolása:	

A lakhatási támogatásra való jogosultság megállapításához szükséges:
•	a lakással kapcsolatos költségek igazolásához szükséges iratok másolata /névre szóló számlák,
•	albérlet esetén bérleti szerződés,
•	a lakás alapterületét, lakáshasználat jogcímét igazoló okirat, vagy annak másolata 
•	jövedelemnyilatkozat a nyomtatványban foglaltaknak megfelelően,
•	jövedelemigazolás a közös háztartásban élők utolsó 3 havi jövedelméről (nyugdíjasok esetén nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás), 
•	iskolalátogatási igazolás a tanuló családtagokról.

__________________________
* a megfelelő válasz aláhúzandó

II. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

a)	A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai

A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.
 Közeli hozzátartozó neve 
(születési neve)	 Családi kapcsolat megnevezése	 Születési helye, év, hónap, nap	 TAJ	

				

 

				
 	
 * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha	
 - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik,	
 - életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását.

b) Jövedelemi adatok
 A jövedelem típusa	 Kérelmező	 A családban élő közeli hozzátartozók	
 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó	 	 	 	 	 	 	
 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó	 	 	 	 	 	 	
 3. Alkalmi munkavégzésből származó	 	 	 	 	 	 	
 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások
	 	 	 	 	 	 	
 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások	 	 	 	 	 	 	
 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások	 	 	 	 	 	 	
 7. Egyéb jövedelem	 
	 	 	 	 	 	
 8. Összes jövedelem	 
	 	 	 	 	 	
Egy főre eső jövedelem összege: ………………………………………………………

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy
- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) és (7a) bekezdései alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ................................................
	.
................................................ 
kérelmező aláírása	

NYILATKOZAT

Kijelentem, hogy a lakhatási támogatás megállapítása iránti kérelmem pozitív elbírálása esetén a fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Dátum: ................................................

................................................ 
kérelmező aláírása		

Melléklet a 10/2019. (III.29.) önkormányzati rendelethez
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca .......... hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen     nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
III. Nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................ 
aláírás

Megjegyzés:
A vagyoni helyzet vizsgálatakor nem kell figyelembe venni az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékeként a fizetési számlára befizetett összeget.
Ha a kérelmező vagy vele együtt élő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.