DIÓSD VÁROS ÖNKORMÁNYZATA
2049 DIÓSD, SZENT ISTVÁN TÉR 1.

Ügyfélfogadás rendje: Hétfő: 13.00-18.00
			 Szerda: 7.30-12.00 és 13.00-16.30
			 Péntek: 7.30-12.00
Kérelem 
Ápolási támogatás megállapítására

I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok
1.	Személyi adatok:
Neve:……………………………………………………………………………………………...
Születési neve:…………………………………………………………………………………….
Anyja neve:……………………………………………………………………………………….
Születési hely, év, hó, nap:………………………………………………………………………..
Lakóhely…………………………………………………………………………………………..
Tartózkodási hely:………………………………………………………………………………..
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:………..…………………………………………………..
Az ápolt személlyel való rokonsági kapcsolat:…………………………………………………...
Telefonszám: (nem kötelező megadni) : ……………………………………………………….
    Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ...........................
 A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ................................................................................
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

a) Az ápolási támogatás megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy 18. életévét betöltött tartósan beteg.

b) Kijelentem, hogy
- keresőtevékenységet:
□ nem folytatok
□ napi 4 órában folytatok
□ otthonomban folytatok
- nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok
- rendszeres pénzellátásban
□ részesülök és annak havi összege: .....................
□ nem részesülök

- az ápolási tevékenységet:
□ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen
□ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem.

II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok
1. Személyi adatok
Neve: ........................................................................................................................................
Születési neve: .........................................................................................................................
Anyja neve: ..............................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................
Lakóhely: ..................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ...................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:………………………………………………………
Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ...................................
A törvényes képviselő lakcíme: ...............................................................................................
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat
Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.
Az ápoló és az ápolt között tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződés nem áll fenn.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

.......................................................................... 
az ápolást végző személy aláírása	................................................................................................ 
az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása	

Tájékoztató
a kérelem kitöltéséhez
A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.
A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 42. § (1) bekezdése értelmében
Nem jogosult ápolási támogatásra a hozzátartozó ha:
– keresőtevékenységet folytat és munkaideje – az otthon történő munkavégzés kivételével – a napi 4 órát meghaladja,
– szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója,
– rendszeres pénzellátásban részesül, és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét.

Rendszeres pénzellátásnak minősül: a táppénz, a csecsemőgondozási díj, az örökbefogadói díj, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozást segítő ellátás, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a gyermekek otthongondozási díja, az ápolási díj, a tartós ápolást végzők időskori támogatása, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, a közszolgálati járadék, valamint az uniós rendeletek alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás;

Fokozott ápolást igényel az a súlyosan fogyatékos személy, aki mások segítsége nélkül önállóan nem képes:
a) étkezni, vagy
b) tisztálkodni, vagy
c) öltözködni, vagy
d) illemhelyet használni, vagy
e) lakáson belül – segédeszköz igénybevételével sem – közlekedni,
feltéve, hogy esetében az a)–e) pontokban foglaltak közül legalább három egyidejűleg fennáll.

A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos igazolását!

Igazolás és szakvélemény 
az ápolási támogatás megállapításához/kötelező felülvizsgálatához
(Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.)
I.	Igazolom, hogy

Név:……………………………………………………………………………………..
Anyja neve:……………………………………………………………………………..
Születési hely, év, hó, nap:……………………………………………………………..
Lakóhelye:………………………………………………………………………………..
Tartózkodási hely:…………………………………………………………………….
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:………………………………………………………..

Tartósan beteg.

Fenti igazolást nevezett részére
a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal ............ fokú szakértői bizottságának .................... számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, vagy a ...................... megyei gyermek szakfőorvos .................... számú igazolása, vagy ........................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértői Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki.
II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama:
c 3 hónapnál hosszabb, vagy
c 3 hónapnál rövidebb.

Dátum: ............................................................
.......................................................
háziorvos aláírása
munkahelyének címe

Tájékoztató
a háziorvosi igazolás és szakvélemény kitöltéséhez
A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.
A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. § (3) bekezdése szerint az ápolási támogatásra való jogosultság szempontjából:
1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek
a) segédeszközzel vagy műtéti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes,
b) hallásvesztesége olyan mértékű, hogy a beszédnek hallás útján történő megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodás miatt a hangzó beszéd érthető ejtése elmarad,
c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetőleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelőzően bekövetkező súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékű, továbbá aki IQ értékétől függetlenül a személyiség egészét érintő (pervazív) fejlődési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minősíthető (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9),
d) mozgásszervi károsodása, illetőleg funkciózavara olyan mértékű, hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban meghatározott segédeszköz állandó és szükségszerű használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul.
2.Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.

A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

a) A kérelmező családi körülménye
□ egyedül élő
□ nem egyedül élő 
b) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.
 Közeli hozzátartozó neve 
(születési neve)	 Családi kapcsolat megnevezése	 Születési helye, év, hónap, nap	 TAJ	

 

	 	 	 	

c) Jövedelemi adatok
 A jövedelem típusa	 Kérelmező	 A családban élő közeli hozzátartozók	
 1. Munkaviszonyból  származó	 	 	 	 	 	 	
 3. Alkalmi munkavégzésből származó	 	 	 	 	 	 	
 4. Táppénz, GYES	 	 	 	 	 	 	
 5. Nyugdíj, rendszeres szociális ellátások	 	 	 	 	 	 	
 6. Önkormányzat, munkaügyi szerv által folyósított ellátás	 	 	 	 	 	 	
 7. Egyéb jövedelem	 
	 	 	 	 	 	
 8. Összes jövedelem	 
	 	 	 	 	 	
Egy főre eső jövedelem összege: ………………………………………………………
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
- kérelmező:
életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- házastárs/élettárs:
életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),
- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) és (7a) bekezdései alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ................................................
................................................ 
kérelmező aláírása	................................................ 
kérelmező házastársának/élettársának aláírása

Tájékoztató
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik.
Egyedül élő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik.
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
Közeli hozzátartozónak számít:
- a házastárs, az élettárs;
- a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;
- az a vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, aki
= a húszévesnél fiatalabb, és önálló keresettel nem rendelkezik,
= a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat,
= a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat,
= korhatárra való tekintet nélkül tartósan beteg, illetve testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos.
Lakcím: az a lakó- vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik.
Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat, továbbá azon bevételt, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló törvény, a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvény vagy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.
A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.
  Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó, vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, az elismert költség kiszámítása során a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányáéban a bevétel 20 %-ával. 

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, adósságcsökkentési támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultnak járó pénzbeli támogatás, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás mellett folyósított pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás.
A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

A kérelmező és a vele közös háztartásban élők jövedelméről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát – igazolásként - a kérelemhez mellékelni szükséges.